案例丨局部康复引发的医患迷局

  2017年6月3日，因外伤致右手第三、四掌骨粉碎性骨折，入台州※※医院行右手第三、四掌骨切开复位内固定术。对症治疗8天后出院，月余仍感右手掌疼痛，活动受限，影响工作及生活。

  7月25日再次入住台州※※医院治疗。入院诊断：右手第三、四掌骨骨折术后恢复期。院方经相关检查后，给予蜡疗、单纯性超声波、运动疗法及中药涂擦等局部康复治疗，未曾给予使用输补液体及口服药物。8月2日21时50分患者突发心跳骤停，神志不清，两侧瞳孔散大，院方立即给予心肺复苏、胸外按压、使用肾上腺素针等紧急抢救措施，持续救治2小时后未恢复生命体征宣告死亡。

  纵观案情，依据对医患双方的初步了解，以下三方面内容成为本案扑朔迷离之处及争议焦点：

  张※的突发死亡，医方台州※※医院认为：张※住院期间未曾给予使用过口服药物及输注液体针制剂，其在整个行使职责工作过程中的医疗行为没有存在瑕疵，突发死亡是其本身疾病的原因所致。患方认为一个好端端且体强力壮的中年男子汉，仅进行一点外伤康复，如不是医院的治疗存在过错，怎会死亡。这是本案迷离及争议焦点之一。

  医方医疗行为有无过错责任的认定，只能通过鉴定才能确定，这是医疗纠纷调解的重要内容；医方医务人员在诊疗过程中的过错责任大小与患者受损的轻重程度及两者的因果关系，只能经过鉴定才能明确，这也是医疗纠纷调解的重要依据。从本案纠纷的形成过程看，医方与患方对责任主体有无过错意见不一致时，最好的处理方法是通过鉴定明确责任以后按责任进行。当医方提出要求做鉴定时，患方却按照当地风俗习惯坚决拒绝进行检验确定，认为人已经死了，还要进行解剖是对逝者的侮辱，使得鉴定无法进行，责任有无或者大小难以确定，此为本案迷离及争议焦点之二。

  张※正处人生的鼎盛时期，年富力强，作为家庭经济来源的“顶梁柱”，却在2小时内突发死亡，其亲属确实一时难以接受，情绪异常激动。认为张※的死与台州※※医院在治疗过程中过错有关，与其有着直接的因果关系，提出应按照失地农民及人身损害赔偿等有关标准，要求台州※※医院赔偿张※亲属人民币120万元。双方经多次协商无果。因此，本案中赔偿应用的标准，成为本案争议焦点之三。

  在8月4日当事各方参加的调解会上，两位主任及调解人员在仔细听取当事各方的详细陈述后，全面分析了本案引发纠纷的原因、过程及出现的后果，明确提出相关当事人的主体责任认定、责任程度确定及适用的赔偿标准。

  首先，医方台州※※医院在对张※的治疗康复过程中，没有使用口服片剂药物及液体制剂，主观上并无过错，也不存在失职或者违反医疗规范及法定义务行为，在病人救治过程中抢救措施及时、救治诊疗规范，亦没有存在瑕疵。据此认为台州※※医院的行为与张※的死亡没有任何直接的因果关系。

  但是，医方在对患者疾病的发展预估及告知方面存在不足，台州※※医院作为承担疾病诊治的医疗机构，在张※住院康复期间不仅要注重局部损伤部位的康复治疗，同时也要对全身其它脏器有无突发急性疾病的重大隐患等应有主观上的警惕与评估。当张※在发生危重疾病后，将病情对家属进行告知亦是十分必要的，故属于在履行治救时存在瑕疵，应承担相应的经济赔偿。

  同时，医方在邀请相关专家协助救治结束后，对患者张※的病情案例进行讨论，虽然未经尸体解剖，但与会专家认为张※因患“心源性猝死”的可能性较大，此类疾病是人体冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的急性心肌坏死，是一种死亡率极高的急性疾病。其病情发病急，且严重伤及心脏。对其突发死亡，其亲属一时难以接受，产生异常激动的情绪，也是可以理解。

  经调解人员悉心调解，在厘清本案责任主体及责任程度的基础上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第56条、第58条及《人身损害赔偿标准》等相关规定，提出由台州※※医院承担轻微过错（约10%）经济赔偿责任建议，经反复多次沟通、协商，双方初步达成一致意见。

  2017年8月4日的调解会上，双方当事人自愿达成如下协议：由台州※※医院一次性补偿给张※亲属江某等人民币99800元整，于调解次日下午在调解人员的主持下当事双方给付完毕。

  2017年9月18日调委会分别对台州※※医院及张※家属进行调解结果回访，当事双方均表示，对调解人员在调解过程中能够坚持摆出事实、讲清道理、明确责任、依法公正的态度感到满意，认为调解合情合理。至此，一起情绪对立、极易导致矛盾激化的医患纠纷案件得到了圆满解决，既切实保障了医患双方当事人的权益，又有效维护了社会的发展和安全稳定。

  本案涉台州※※医院及患者张※亲属，作为患方来说失去亲人的确是十分悲伤，虽然纠纷得到顺利调解，但以下几点也许值得各级调解机构在今后的纠纷调解工作中加以借鉴与重视。

  一、责任认定是调解的重要内容在医疗纠纷调解中，医疗行为责任的认定，是医疗纠纷调解的重要内容，医疗机构及其医务人员在诊疗过程中的过错大小与患者受到损害的轻重程度及两者的因果关系，是医疗纠纷调解的重要依据。

  近年来，在诊疗过程中医患纠纷时有发生，有的地方甚至出现伤杀医务人员等违法犯罪案件，因医疗纠纷案多量大，2016年全国经各级医疗纠纷调解组织调处的医疗纠纷案件6万余起，经医学会或司法鉴定机构鉴定的仅占12～18%，近80%的案件没有经鉴定情况下进行了调解。

  面对责任认定率低的现状，去年国家卫计委、公安部等四部门联合下文明确指出：

  “医疗纠纷责任未认定前，医疗机构不得赔钱息事。”类似本案一样医疗损害责任鉴定少，是值得我们高度关注的现象，本案张※与台州※※医院之间的医疗服务关系显然成立，医患双方之间发生纠纷，首先应考虑医疗行为有无存在过错，如有过错存在，其过错责任是多少。由于患者家属不愿意鉴定，故不能确定医方具体准确的责任，未经鉴定机构进行检验确定的医疗纠纷案件给合理调解带来诸多难处。本案依据专家意见，提出补赔建议，在双方协调的基础上进行了解决。反之，完善医疗纠纷责任认定显得尤为重要，对各地各级医疗纠纷调解单位及人员在今后调解工作时有值得借鉴之处。

  二、责任程度是调解的重要依据医疗纠纷调解的责任程度来自对医疗行为的责任认定，也是纠纷调解的重要依据。

  医疗机构及其医务人员在诊疗过程中的过错致使患者受到不同程度的损害，医疗行为责任前提是医疗行为与医疗结果存在因果关系，以违反医疗注意义务确定过错，过错程度根据原因力大小，以此认定医疗损害行为责任有无及大小是必不可少的。只要医疗行为与医疗结果之间存在因果关系，即可认定患者在诊疗活动中受到损害，否则不能认定患者损害是在医疗行为中受到的损害，这是确定主体责任及过错程度的关键。

  就本案来看，医方在对患者整个康复过程的医疗行为与其死亡有无相应的责任，应采取做医学鉴定或者司法鉴定，最终确定医方有无过错责任，然后按责任程度作为赔偿的依据。但本例患者死亡后家属不愿意解剖及进行相关鉴定，这样也就无法进一步确定患者致死原因和医方有无存在过错责任的界定（医方在救治结束后邀请相关专家讨论，最后认定为“心源性猝死”）。对此，值得在今后的医疗纠纷调解工作时加以高度重视。

  三、合理赔偿是调解的重要目的医方无责该不该赔付？在医疗纠纷调解过程中，经常有医疗单位因无责而承担了赔偿相应的责任而喊冤，对于医院无责该不该负赔偿责任，这是当前全国各地司法及调解部门普遍存在的争议焦点。

  从国内现有的法律规定来看，医疗损害责任的归责原则有三：1.过错责任原则；2.过错推定原则；3.无过错责任原则。纵观本案宜适用过错责任的归责原则，这一医疗损害的归责原则明确是以医疗机构具有过错责任为其承担责任的前提，对于未行鉴定案例，其责任程度大小的合理把握，经济得到合理赔付，是顺利解决的关键，我们根据案情综合考虑，提出给予合理适度的赔付建议，在双方能够接受的前提下得到解决。对在医患纠纷80%案件未行鉴定的调解过程中，如何合理适度赔付又是可以让我们认真深虑得当把握的工作。

  医疗行为具有高专业性、高风险性和不确定性，医患之间信息又存在不对等，发生损害的原因错综复杂，是非责任确难分清。医疗纠纷又涉及法律和法规、赔偿标准及责任认定等诸多内容，完善医疗纠纷调解中责任认定，必须克服“有鉴必有责，有调必有赔”的情形，减少为“稳定和谐”而“速战速决”，以及缺乏依据下“一赔了事”等情况。人民调解必须有效维护诊疗人群与医疗机构及其医务人员的权益，全面落实公平公正合理调处医疗纠纷案件，确保医疗纠纷案件得到及时有效调解，方能确保社会经济发展及和谐安定，从而彰显医疗纠纷调解的真正价值。